Uproszczenie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej otwiera drzwi do wdrożenia EDM w każdej placówce medycznej. Funkcjonalność elektronicznej dokumentacji medycznej w mMedica zapewnia swobodę przy wyborze rozwiązania – od najprostszych wersji bez stosowania podpisu elektronicznego po zaawansowane systemy zabezpieczone kwalifikowanym podpisem.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej wprowadziło uproszczenia zasad prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej. Najważniejsze z nich to zniesienie wymogu stosowania podpisu elektronicznego oraz znakowania czasem. Otwarto tym samym drzwi do wdrożenia elektronicznej dokumentacji w każdej placówce medycznej.
Bilans zysków i strat.
Zyski z przejścia z dokumentacji prowadzonej w formie papierowej na elektroniczną są oczywiste. Szybki dostęp do informacji o stanie zdrowia pacjenta, zabezpieczenie przed zaginięciem fragmentów dokumentacji papierowej, łatwe i szybkie udostępnianie dokumentacji na zewnątrz, a co za tym idzie, oszczędność czasu i kosztów kopiowania dokumentów oraz miejsca na przechowywanie kolejnych tomów kartotek, łatwość przygotowania analiz danych medycznych, dostęp do historii choroby pacjenta w różnych lokalizacjach, czy oddziałach. Osiągnięcie takich efektów wymaga jednak określonych działań. Przede wszystkim wiąże się to ze zmianami w sposobie pracy, które sprowadzają się głównie do korzystania z komputera przy tworzeniu dokumentacji. Lekarze, którzy już zetknęli się z komputerową kartoteką pacjenta, nie zauważą dużej różnicy po wprowadzeniu EDM. W przeciwnym razie trzeba będzie poznać obsługę programu i przyzwyczaić się do prowadzenia dokumentacji przy pomocy komputera.
Z czym należy się liczyć?
Zgodnie z zapisami rozporządzenia, dokumentacja medyczna może być prowadzona w formie elektronicznej pod warunkiem możliwości udostępniania jej fragmentów lub całości w formacie XML i PDF. Ponadto, każdy wpis należy opatrzyć danymi osoby dokonującej wpisu oraz datą. Wpis umieszczony w dokumentacji nie może zostać usunięty, a jeśli został wprowadzony błędnie należy go zmienić wraz z podaniem przyczyny zmiany. Dodatkowo należy zapewnić wiarygodność przechowywanych danych medycznych, tzn. zabezpieczyć przed niepowołaną modyfikacją lub uszkodzeniem danych.
Te zapisy rozporządzenia pokazują, że dane medyczne wprowadzone do systemu informatycznego przed uruchomieniem funkcjonalności elektronicznej dokumentacji medycznej, choć z punktu widzenia zawartości merytorycznej są kompletne, nie spełniają wymogów rozporządzenia i nie mogą być traktowane jako elektroniczna dokumentacja medyczna.
Rozpoczęcie pracy z programem posiadającym funkcjonalność elektronicznej dokumentacji medycznej nie uwolni natychmiast placówki od dotychczas zgromadzonej dokumentacji papierowej. W każdej placówce medycznej stoją szafy wypełnione kartotekami pacjentów. Kierownik placówki decyduje, czy dane dotychczas przechowywane w kartotekach zostaną zapisane w bazie danych w formie kopii graficznych, czy też nadal pozostaną w tradycyjnej formie papierowych kartotek. W przypadku wyboru opcji wykonania elektronicznych kopii, lekarze będą mieli dostęp do całej dokumentacji pacjenta w jednym miejscu, co z pewnością jest dużym ułatwieniem.
Placówki rozpoczynające prowadzenie dokumentacji w formie elektronicznej, powinny liczyć się także ze zmianą organizacji pracy, a przede wszystkim z potrzebą korzystania z komputerów podczas wizyt lekarskich.
Elektroniczna dokumentacja medyczna w mMedica
Funkcjonalność elektronicznej dokumentacji medycznej w aplikacji mMedica zapewnia swobodę przy wyborze rozwiązania. Przygotowano kilka wariantów prowadzenia dokumentacji elektronicznej. Dla najbardziej wymagających – z kwalifikowanym podpisem elektronicznym, z podpisem niekwalifikowanym oraz wariant najprostszy – bez podpisu elektronicznego. W każdym przypadku wpisy w dokumentacji są opatrzone identyfikatorem użytkownika, datą wpisu oraz sumą kontrolną potwierdzającą wiarygodność wpisu. W przypadku podpisu kwalifikowanego lub niekwalifikowanego użytkownik musi dodatkowo każdy wpis potwierdzić odpowiednim kodem. Prowadzenie dokumentacji elektronicznej wymaga stałego połączenia z Internetem w celu weryfikacji daty i czasu.
Lekarz korzystający już wcześniej z funkcji obsługi gabinetu nie zauważy wielu zmian. Jedną z nich jest dodatkowa opcja udostępniania dokumentacji w formacie PDF i XML, zgodnie z wymogami rozporządzenia, oraz wygodny system przeglądania archiwum dokumentacji pacjenta.
Nowa wersja mMedica pozwoli w pełni prowadzić elektroniczną dokumentację medyczną. Pierwszy etap zmian obejmuje kompletne rozwiązanie dla placówek lecznictwa otwartego. W kolejnych fazach prac rozwojowych nad EDM w mMedica planujemy rozszerzenie aplikacji o funkcjonalności umożliwiające prowadzenie dokumentacji medycznej w takich placówkach jak: Kliniki Jednego Dnia, Opieka długoterminowa, ZOL i ZPO, oraz innych ośrodkach lecznictwa stacjonarnego bez ruchu międzyoddziałowego. Funkcjonalność Gabinetu, gdzie ewidencjonowane są wszystkie dane, zawiera także wydruki dokumentów wydawanych pacjentowi, w tym m.in.: zleceń, skierowań, zaświadczeń, recept, zwolnień lekarskich. Recepty drukowane są z numerami pobieranymi z kart ubezpieczenia zdrowotnego (obecnie tylko na Śląsku), albo z numerami pochodzącymi z puli lekarza lub przychodni (w pozostałych województwach). Możliwe jest również drukowanie recept bez numeru w przypadku wizyt komercyjnych.
Aby wspomóc proces wprowadzania danych w trakcie wizyty, w mMedica zastosowano szereg mechanizmów ułatwiających i przyśpieszających pracę. Jednym z nich jest funkcjonalność schematów wizyt pozwalająca na szybkie uzupełnienie danych wizyty za pomocą predefiniowanych szablonów. Przy wystawianiu recept można korzystać z dwóch słowników leków (Pharmindex i Bazyl) oraz indywidualnych słowników uzupełnianych automatycznie. Ponadto, przy wystawianiu recept lekarze mogą używać zaawansowanego systemu podpowiadania poziomu refundacji oraz kontroli interakcji pomiędzy lekami.
Na przełomie maja i czerwca rozpoczniemy sukcesywne udostępnianie dedykowanych funkcji do obsługi Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Zaczniemy od rozwiązań kierowanych do świadczeniodawców POZ i AOS. Następnie udostępnimy moduły podpisu elektronicznego oraz funkcje obsługi dokumentacji medycznej w jednostkach wykonujących świadczenia w zakresie Opieki długoterminowej, ZOL, ZPO, zabiegów/operacji “jednego dnia” i innych stacjonarnych, w których nie występuje ruch międzyoddziałowy.
